Questionnaire

Questionnaire médical

Questionnaire médical (suite)

Allergies

Etat de votre bouche

Informations personnelles

Nom ^*

Ce champs est obligatoire

Prénom ^*

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Votre âge ^*

Ce champs est obligatoire

Votre taille

Ce champs est obligatoire

Votre poids

Ce champs est obligatoire

Date de votre dernière visite chez un dentiste ^*

Ce champs est obligatoire

Date de votre dernière visite chez un médecin ^*

Ce champs est obligatoire

Date de votre dernier bilan de santé ^*

Ce champs est obligatoire

Questionnaire médical pré-implantaire

1. Prenez-vous actuellement des médicaments ?

Oui

Non

Si oui, lesquels et pour quels traitements (les citer tous sans exception) :

Ce champs est obligatoire

2. Avez-vous subi une ou plusieurs interventions chirurgicales ?

Oui

Non

Si oui, lesquelles et quand ?

Ce champs est obligatoire

3. SouIrez-vous d'une maladie cardiaque ?

Oui

Non

Si oui, de quel type ?

Ce champs est obligatoire

4. Présentez-vous des risques d'athérosclérose ?

Oui

Non

5. Si oui, prenez-vous des médicaments anticoagulants ?

Oui

Non

6. Votre sang a-t-il du mal à coaguler ?

Oui

Non

7. Présentez-vous une maladie du sang ?

Oui

Non

8. Présentez-vous de l'hypertension artérielle ?

Oui

Non

9. Quelle est votre tension habituelle ? ^*

Votre tension ^*

Ce champs est obligatoire

10. Si oui, est-elle équilibrée par votre traitement ?

Oui

Non

11. Souffrez-vous d'une déficience immunitaire grave ou liée à une greffe ?

Oui

Non

12. Avez-vous été transfusé ?

Oui

Non

13. Êtes-vous diabétique ?

Oui

Non

14. Si oui, votre diabète est-il insulinodépendant ?

Oui

Non

15. Votre diabète est-il équilibré par votre traitement ?

Oui

Non

16. Quel est votre taux de glycémie habituel ?

Votre taux

Ce champs est obligatoire

17. Avez-vous des carences en vitamine D ?

Oui

Non

18. SouIez-vous d'un désordre hormonal ou rénal sévère ?

Oui

Non

Votre poids

Ce champs est obligatoire

19. Avez-vous eu les maladies ou affections suivantes ?

20. Avez-vous subi une radio ou chimiothérapie ?

Oui

Non

21. Avez-vous subi un traitement par rayon au niveau cervico-facial ?

Oui

Non

22. Avez-vous eu ou avez-vous une hépatite virale ?

Oui

Non

Si oui, laquelle ?

Ce champs est obligatoire

23. Avez-vous eu un bouton de fièvre herpétique ?

Oui

Non

24. Êtes-vous séropositif ou atteint du virus du SIDA ?

Oui

Non

Merci pour votre message. Il a été envoyé.

25. Souffrez-vous d'ostéoporose ?

Oui

Non

Si oui, quel médicament prenez-vous ?

Ce champs est obligatoire

26. Avez-vous eu une prothèse articulaire ?

Oui

Non

27. Avez-vous des réactions anormales à ces produits (allergies...) ?

28. Avez-vous déjà eu recours à la prise de biphosphates ?

Oui

Non

Si oui, quand ?

Ce champs est obligatoire

29. Fumez-vous ?

Oui

Non

Si oui, combien de cigarettes par jour ?

Ce champs est obligatoire

30. Consommez-vous régulièrement de l'alcool ?

Oui

Non

Si oui, combien de fois par semaine ?

Ce champs est obligatoire

31. Consommez-vous régulièrement des substances à accoutumance autre qu'alcool ou tabac?

Oui

Non

32. Vomissez-vous facilement ?

Oui

Non

33. Avez-vous de fréquents et forts maux de tête ?

Oui

Non

34. Souffrez-vous de troubles nerveux ?

Oui

Non

35. Souffrez-vous de malaises ?

Oui

Non

36. Souffrez-vous de convulsions ?

Oui

Non

37. Souffrez-vous d'irritabilité ?

Oui

Non

38. Souffrez-vous d'autres maladies ou affections non répertoriées dans ce questionnaire ?

Oui

Non

Si oui, lesquelles ?

Ce champs est obligatoire

39. Avez-vous quelque chose à ajouter sur votre état de santé général ?

Oui

Non

Si oui, laquelle ?

Ce champs est obligatoire

40. Avez-vous présenté des complications à la suite d'une anesthésie locale ?

Oui

Non

Si oui, lesquelles ?

Ce champs est obligatoire

41. Avez-vous présenté des complications au cours de soins dentaires ?

Oui

Non

Si oui, lesquelles ?

Ce champs est obligatoire

42. Avez-vous déjà présenté des accidents à la suite ou pendant une extraction dentaire ? (saignement prolongé, alvéolite...)

Oui

Non

Si oui, lesquelles ?

Ce champs est obligatoire

43. Avez-vous tendance à grincer des dents ?

Oui

Non

Questionnaire complémentaire pour les patients féminins

44. Êtes-vous ou supposez-vous être enceinte ?

Oui

Non

Si oui, à quel mois de grossesse en êtes-vous actuellement ?

Ce champs est obligatoire

45. Prenez-vous une contraception ?

Oui

Non

46. Êtes-vous ménopausée ?

Oui

Non

47. Prenez-vous des hormones substitutives ?

Oui

Non

48. Avez-vous subi une hystérectomie ?

Oui

Non

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Allergies

1. Présentez-vous des réactions allergiques ?

Oui

Non

2. Avez-vous subi un test d'identification des déclencheurs allergiques ?

Oui

Non

Si oui, était-il sanguin ou cutané ?

Ce champs est obligatoire

3. De quelle allergie souIrez-vous ?

Aux médicaments

Anesthésiques ?

Oui

Non

Lequel ?

Antibiotiques ?

Oui

Non

Lequel ?

Antalgiques ?

Oui

Non

Lequel ?

Aspirine ?

Oui

Non

Lequel ?

Aux métaux

Nickel (sources typiques : bijoux, bracelets de montre, fermetures textiles, cosmétiques, entre autres).

Oui

Non

Chlorure de Cobalt (sources typiques : pigments bleus, noirs, peintures, teintures capillaires, antiperspirants, montures des lunettes, entre autres).

Oui

Non

Cuivre (bijoux, stérilets, entre autres)

Oui

Non

Titane (pacemakers, montures de lunettes de vue, certains types d'implants dentaires).

Oui

Non

4. Avez-vous subi un test d'hypersensibilité aux métaux ?

Oui

Non

Si oui, lequel ?

Ce champs est obligatoire

5. Avez-vous eu des réactions d'hypersensibilité aux dispositifs médicaux ?

Oui

Non

Si oui, lesquels :

Prothèse métallique

Stérilet

Olmplants dentaires

Autre

Ce champs est obligatoire

6. Souffrez-vous d'une maladie auto-immune ?

Oui

Non

Si oui, laquelle ?

Ce champs est obligatoire

7. Souffrez vous des affections cutanées ?

Oui

Non

Si oui, lesquels :

Eczéma

Psoriasis

Peau utopique

Autre

Ce champs est obligatoire

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ETAT DE VOTRE BOUCHE

1. Vous a-t-on déjà fait un examen radiographique complet de toutes vas dents ?

Oui

Non

2. Avez-vous déjà eu des traitements pour vos gencives ?

Oui

Non

Lesquels :

Ce champs est obligatoire

3. Êtes-vous gêné pour mastiquer vos aliments?

Oui

Non

4. Mastiquez-vous plus volontiers d'un côté que de l'autre ?

Oui

Non

Si oui, lequel :

Gauche

Droit

5. Est-ce que vos dents sont sensibles ?

Oui

Non

Si oui, lequel :

Au chaud

Au froid

Aux sucres

À la mastication

6. Avez-vous l'habitude de consommer, journellement ?

Oui

Non

Des sucreries (bonbons, chocolats, confitures, miel, .)

Des boissons acides (jus de fruits, .)

7. Avez-vous des reflex nauséeux (envie de vomir)

Avez-vous des reflex nauséeux (envie de vomir) ?

Oui

Non

Lorsque l'on prend une empreinte ou une radio dentaire ?

Oui

Non

8. Grincez-vous des dents ?

Oui

Non

Le jour

La nuit

9. Avez-vous l'habitude de serrer des dents ?

Oui

Non

10. Avez-vous :

Des douleurs dans les muscles de la mâchoire ?

Des craquements au niveau de l'articulation de la mâchoire (A.T.M.) ?

11. Avez-vous l'habitude de mordre ou de tenir des objets entre vos dents, tels que crayon, pipe, clous, épingle ?

Oui

Non

Je soussigné, déclare avoir répondu à ce questionnaire sans dissimulation et avec le désir de le renseigner pour qu’on me donne les soins les plus appropriés. Dans le cas où des changements se produiraient dans mon état de santé ou si de nouveaux faits touchant à elle m’étaient connus, je m’engage à en avertir sans tarder la personne qui m’a fait remplir ce questionnaire.

Merci pour votre message. Il a été envoyé.

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