Fragebogen

Medizinischer Fragebogen

Medical questionnaire (continued)

Allergies

Condition of your mouth

Persönliche Daten

Nachname ^*

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Vorname ^*

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Ihr Alter ^*

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Ihre Körpergröße

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Ihr Gewicht

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Datum Ihres letzten Zahnarztbesuchs ^*

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Datum Ihres letzten Besuchs bei einem Allgemeinarzt ^*

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Datum Ihrer letzten Gesundheitsuntersuchung ^*

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Medizinischer Fragebogen vor der Implantation

1. Nehmen Sie derzeit Medikamente ein?

Nein

Wenn ja, welche und wofür? (Bitte alle ohne Ausnahme auflisten.)

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2. Hatten Sie eine oder mehrere Operationen?

Nein

Wenn ja, welche und wann?

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3. Werden Sie an einer Herzerkrankung leiden?

Nein

Wenn ja, welcher Art?

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4. Sind Sie gefährdet für Arteriosklerose?

Nein

5. Wenn ja, nehmen Sie gerinnungshemmende Medikamente ein?

Nein

6. Hat Ihr Blut Probleme mit der Gerinnung?

Nein

7. Haben Sie eine Blutkrankheit?

Nein

8. Haben Sie hohen Blutdruck?

Nein

9. Wie hoch ist Ihr normaler Blutdruck? ^*

Ihr Blutdruck ^*

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10. Wenn ja, wird dies durch Ihre Behandlung ausgeglichen?

Nein

11. Leiden Sie an einer schweren oder transplantationsbedingten Immunschwäche?

Nein

12. Haben Sie jemals eine Bluttransfusion erhalten?

Nein

13. Sind Sie Diabetiker?

Yes

Nein

14. Wenn ja, sind Sie insulinabhängig?

Nein

15. Ist Ihr Diabetes durch Ihre Behandlung gut eingestellt?

Nein

16. Wie hoch ist Ihr normaler Blutzuckerspiegel?

Ihr Blutzuckerspiegel

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17. Haben Sie einen Vitamin-D-Mangel?

Nein

18. Leiden Sie an einer schweren Hormon- oder Nierenerkrankung?

Nein

Ihr Gewicht

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19. Hatten Sie jemals eine der folgenden Krankheiten oder Beschwerden?

20. Haben Sie jemals eine Strahlen- oder Chemotherapie erhalten?

Nein

21. Haben Sie jemals eine Strahlentherapie im Kopf- und Halsbereich erhalten?

Nein

22. Hatten Sie jemals eine Virushepatitis oder haben Sie derzeit eine Virushepatitis?

Nein

Wenn ja, welche Art?

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23. Hatten Sie schon einmal eine Herpesbläscheninfektion?

Nein

24. Sind Sie HIV-positiv oder haben Sie AIDS?

Nein

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25. Leiden Sie an Osteoporose?

Nein

Wenn ja, welche Medikamente nehmen Sie ein?

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26. Hatten Sie schon einmal eine Gelenkprothese?

Nein

27. Haben Sie irgendwelche ungewöhnlichen Reaktionen auf diese Produkte (Allergien usw.)?

28. Haben Sie jemals Bisphosphonate eingenommen?

Nein

Wenn ja, wann?

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29. Rauchen Sie?

Nein

Wenn ja, wie viele Zigaretten pro Tag?

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30. Trinken Sie regelmäßig Alkohol?

Nein

Wenn ja, wie oft pro Woche?

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31. Konsumieren Sie regelmäßig andere Suchtmittel als Alkohol oder Tabak?

Nein

32. Musst du dich leicht übergeben?

Nein

33. Haben Sie häufig starke Kopfschmerzen?

Nein

34. Leiden Sie unter nervösen Störungen?

Nein

35. Haben Sie irgendwelche Beschwerden?

Nein

36. Leiden Sie unter Krampfanfällen?

Nein

37. Leiden Sie unter Reizbarkeit?

Nein

38. Leiden Sie an weiteren Krankheiten oder Beschwerden, die in diesem Fragebogen nicht aufgeführt sind?

Nein

Wenn ja, an welchen?

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39. Möchten Sie noch etwas zu Ihrem allgemeinen Gesundheitszustand hinzufügen?

Nein

Wenn ja, was?

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40. Hatten Sie nach der Lokalanästhesie irgendwelche Komplikationen?

Nein

Wenn ja, welche?

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41. Haben Sie während der Zahnbehandlung irgendwelche Komplikationen erlebt?

Nein

Wenn ja, welche waren das?

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42. Haben Sie jemals Komplikationen nach oder während einer Zahnentfernung erlebt? (anhaltende Blutungen, Alveolitis usw.)

Nein

Wenn ja, welche?

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43. Neigen Sie dazu, mit den Zähnen zu knirschen?

Nein

Zusätzlicher Fragebogen für weibliche Patienten

44. Sind Sie schwanger oder glauben Sie, dass Sie schwanger sein könnten?

Nein

Wenn ja, in welchem Monat sind Sie derzeit schwanger?

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45. Nimmst du Verhütungsmittel?

Nein

46. Sind Sie in den Wechseljahren?

Nein

47. Nehmen Sie eine Hormonersatztherapie?

Nein

48. Hatten Sie eine Hysterektomie?

Nein

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Allergien

1. Haben Sie allergische Reaktionen?

Nein

2. Haben Sie sich Tests unterzogen, um Ihre Allergieauslöser zu identifizieren?

Nein

Wenn ja, handelte es sich um einen Bluttest oder einen Hauttest?

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3. Welche Allergie haben Sie?

Zu Medikamenten

Anästhetika?

Nein

Welche?

Antibiotika?

Nein

Welche?

Schmerzmittel?

Nein

Welche?

Aspirin?

Nein

Welche?

Zu Metallen

Nickel (typische Quellen: Schmuck, Uhrenarmbänder, Kleidungsverschlüsse, Kosmetika u. a.).

Nein

Kobaltchlorid (typische Quellen: blaue und schwarze Pigmente, Farben, Haarfärbemittel, Antitranspirantien, Brillengestelle u. a.).

Nein

Kupfer (u. a. Schmuck, Intrauterinpessare)

Nein

Titan (Herzschrittmacher, Brillengestelle, bestimmte Arten von Zahnimplantaten).

Nein

Haben Sie einen Metallüberempfindlichkeitstest gemacht?

Nein

Wenn ja, welchen?

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5. Haben Sie jemals Überempfindlichkeitsreaktionen auf medizinische Geräte gehabt?

Nein

Wenn ja, welche:

Metallprothese

Intrauterinpessar

Zahnimplantate

Andere

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6. Haben Sie eine Autoimmunerkrankung?

Nein

Wenn ja, welche?

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7. Haben Sie Hautprobleme?

Nein

Wenn ja, welche:

Ekzem

Psoriasis

Atopische Haut

Andere

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ZUSTAND IHRES MUNDES

1. Haben Sie jemals eine vollständige Röntgenuntersuchung aller Ihrer Zähne durchführen lassen?

Nein

2. Haben Sie jemals eine Behandlung für Ihr Zahnfleisch gehabt?

Nein

Welche:

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3. Haben Sie Schwierigkeiten beim Kauen Ihrer Nahrung?

Nein

4. Kauen Sie häufiger auf einer Seite als auf der anderen?

Nein

Wenn ja, auf welcher:

Links

Rechts

5. Sind Ihre Zähne empfindlich?

Nein

Wenn ja, bitte angeben:

Auf Wärme

Auf Kälte

Auf Zucker

Beim Kauen

6. Verzehren Sie es täglich?

Nein

Süßigkeiten (Bonbons, Schokolade, Marmelade, Honig usw.)

Säurehaltige Getränke (Fruchtsäfte usw.)

7. Haben Sie einen Würgereflex (Übelkeitsgefühl)?

Beim Zähneputzen?

Nein

Bei einer Zahnabformung oder einer Röntgenaufnahme?

Nein

8. Knirschen Sie mit den Zähnen?

Nein

Tagsüber

Nachts

9. Neigen Sie dazu, die Zähne zusammenzubeißen?

Nein

10. Haben Sie:

Schmerzen in den Kiefermuskeln?

Knackgeräusche im Kiefergelenk (TMG)?

11. Beißen oder halten Sie gewöhnlich Gegenstände wie Stifte, Pfeifen, Nägel oder Stecknadeln zwischen den Zähnen?

Nein

Ich, der Unterzeichner, erkläre, dass ich diesen Fragebogen wahrheitsgemäß und in der Absicht ausgefüllt habe, Informationen bereitzustellen, damit ich die bestmögliche Versorgung erhalten kann. Im Falle von Änderungen meines Gesundheitszustands oder wenn mir neue Informationen zu meiner Gesundheit bekannt werden, verpflichte ich mich, die Person, die mich gebeten hat, diesen Fragebogen auszufüllen, unverzüglich zu benachrichtigen.

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